Formularz zgłoszenia

Umów wizytę

Prześlij nam swoje zgłoszenie, napisz w nim w kilku zdaniach, co Cię do nas sprowadza. Będzie nam łatwiej zaproponować Ci odpowiedniego terapeutę. Podczas pierwszego spotkania poznamy się, odpowiemy na pytania i razem zdecydujemy, co będzie dla Ciebie najlepsze.

Wyślij zgłoszenie

Powiedz nam kilka słów o sobie i preferowanych terminach.

Skontaktujemy się

Zadzwonimy lub napiszemy, by omówić szczegóły tak szybko, jak to możliwe.

Pierwsza sesja

Umawiamy termin i zaczynamy.

Wolisz napisać bezpośrednio?

kontakt@refektio.pl

Odpowiadamy w dni robocze, godz. 9:00–19:00

Formularz zgłoszeniowy

Twoja data urodzenia *

Imię i nazwisko *

E-mail *

Telefon (opcjonalnie)

Preferowany terapeuta

Preferowane terminy (opcjonalnie)

Co Cię do nas sprowadza? *

Napisz, w czym możemy pomóc i kiedy Ci pasuje rozmowa. Nie opisuj tu szczegółów dotyczących zdrowia — porozmawiamy o nich podczas rozmowy wstępnej.

Oświadczam, że podana data urodzenia jest zgodna z prawdą i mam ukończone 18 lat. *Zapoznałem/-am się z informacją o przetwarzaniu danych (Polityka prywatności, pkt 2 a). Podane dane posłużą do kontaktu i umówienia rozmowy wstępnej. *Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Refektio Joanna Wiatr-Abramowska informacji o moim zdrowiu, które podaję w tej wiadomości, w celu umówienia i przeprowadzenia rozmowy wstępnej (art. 9 ust. 2 lit. a RODO). Zgodę mogę wycofać, pisząc na kontakt@refektio.pl. *

Odpiszemy tak szybko, jak to możliwe · kontakt@refektio.pl